直面挑战 突破瓶颈--医疗信息化的新思路探究

署名：陈孝民，戴尔（中国）有限公司医疗行业总经理

随着我国城镇化建设的持续推进和人口老龄化趋势日益明显，医疗行业正面临着前所未有的严峻考验。经过三年的医改，全民医保体系初步形成，参保人数增加到12.95亿人，覆盖了95%以上的城乡居民。同时，更高的医疗卫生服务水平仍然是广大民众和医疗卫生机构追求的目标，在提高我国医疗信息化总体水平以及优化医疗资源利用效率的过程中，还需要政府、医疗机构和各方厂商紧密合作共同探讨。

患者对高质量医疗服务的需求日益迫切，而紧缺的优秀医疗资源往往集中在大型医疗机构。如何通过信息化的手段提高医疗资源的利用率并克服医疗资源的分布不均衡，成了医疗信息改革的首要目标。在医疗信息化的过程中，一直面临着众多的瓶颈和挑战。之前, 在探讨目前医疗行业信息化的状况时我们把当前医疗信息化面临的瓶颈和问题归纳为四点：

第一、当前的医疗行业信息化建设的基础参差不齐，在不同地区、不同部门之间发展水平不均衡；

第二、医院内各功能单位之间信息不能有效融合，造成“信息孤岛”，不能有效地围绕病患就诊流程进行信息支持；

第三、 区域层面，各医疗卫生机构之间缺乏顺畅的信息共享和业务联动，不能动态协调区域医疗资源并实现优化利用；

第四、 在新型医疗信息化领域（如移动医疗和远程医疗）的系统构建、设备应用及信息安全等方面仍需要强化和提高。

对此，2010年全国卫生信息技术交流大会提出的建议是：在医疗信息化“顶层框架”的基础上，建立三层医疗信息化体系的总体战略。按照卫生部的统一部署，建设以电子病历为应用核心的医疗卫生信息化体系，以居民健康档案为核心的区域卫生信息化服务平台。同时，政府、企业和各级医疗机构需要共同努力与配合，大力推进基层医疗信息化建设并尝试探究远程医疗等全新的服务模式，为突破医疗行业的瓶颈寻找更多出路。接下来我们探讨一下目前医疗行业信息化市场中比较常见的解决手段极其利弊。 

电子病历改造

以患者和临床为中心的数字化医院正是顺应现状需求的发展方向，通过数字化和先进的系统集成手段为医疗机构实现就医流程最优化，医疗差错率最小化，工作强度最轻化，病历电子化，决策科学化与办公自动化从而提高医疗机构的整体服务质量。很多大型医院在数字化改造的尝试中遇到了种种挑战，典型场景如下：

1.   基于传统的（以财务为中心的）HIS进行改造。对于信息化建设起步较早的医院，其HIS设计模式以财务为中心，在此基础上加装了医疗模块，主流技术仍然采用C/S架构，很难从底层上支持临床信息系统。其内部数据结构，体系架构和工作流程改造成了最大的障碍，很多情况下最终只能废弃和替换。

2.   医院已完成临床信息系统改造，并与主要临床子系统进行了简单对接，在此基础上实现电子病历。临床信息系统以医嘱为主线，而电子病历以病人为主线，重点针对个人在医疗机构接受各类医疗服务的过程中产生的临床诊疗和指导干预信息的数据集成系统。这两套系统在业务需求、数据组织和展现上有明显的区分，以现代SOA系统设计和基于ESB的系统集成为指导，不建议在临床信息系统的基础上加装电子病历模块，在功能叠加的同时，系统复杂度也呈几何级数上升，最终走回传统HIS的老路。

3.   医院临床信息系统与EMR系统并存。临床信息系统以医嘱为主线在医嘱处理流程上与临床子系统进行对接，实现实时数据互通，而电子病历系统以病人为中心与临床子系统产生的临床诊疗和指导干预信息数据进行集成和整理。在没有服务总线架构支持的情况下，这两个系统分别与临床子系统接口，形成两个核心，接口数量成倍增长，对临床业务的扩展和维护提出了巨大的挑战。

在上述的场景可以看到，在数字化医院集成改造中过程中，比较常见和突出的问题有很多，比如多套系统并存、开发维护复杂、业务逻辑和数据应用不合理等等。

例如，住院护士需要登录HIS，LIS，和OA；放射科登记室需要同时登录RIS和HIS才能完成操作；门诊抽血室需要同时登录LIS和HIS才能完成业务；体检中心人员需要学会使用RIS，LIS，HIS以及体检系统。用户需要重复登录多套系统，新进医护人员需要联系四，五个部门来建立账号，在完成繁杂日常业务的同事还需要在不通系统之间切换，增加了工作量。业务系统接口复杂多样，日益增长的业务对接口性能提出了很高的要求。由于上线初期HIS开发商将接口平台整合到一台服务器导致负载压力过大，宕机事故很多，目前增加了接口服务器并采用了虚拟应用平台技术，因此带来了更加复杂的接口开发维护工作。在接口逻辑和数据应用方面，有一些本应接口自动处理的情况需要人工操作，例如血库退费，放射科退费，预约挂号人员信息不自动更新，HIS和EMR病人信息有时不同步，这些情况增加了维护人员的工作量。某些部门在调阅病人信息时，需要从多套系统中做查询操作，而没有统一的查询操作界面。例如病房医生需要分别从HIS，EMR，LIS，RIS中调阅病人信息，病案室人员需要从HIS，病案管理模块中查询档案。这样得到的数据不直观，且浪费了宝贵的系统性能。

在以上的场景中要克服和避免这些问题，需要更加合理的架构，基于全局的设计和先进的理念。基于总线，面向服务的HIP体系架构是实现这一目标的基础，在此基础上，将能更加灵活和优雅地实现基础服务和远程协同、移动医疗和双向转诊等新型业务。

移动医疗

移动医疗可显著提升临床人员的效率，移动医疗也可以延伸到院外以实现诸如双向转诊等服务，以提升医疗资源的利用率。对于提供患者导向型医疗服务的医疗互连系统，信息就好比是一条生命线。信息对于挽救生命、避免医疗事故和提高医疗服务的效率具有重要意义。然而，医疗、临床和患者的重要信息目前处于支离破碎的分散状态，大量信息无法访问，以致在整个医疗体系内共享信息的难度和成本都非常高。

让临床人员轻松访问详细的患者信息，是一项艰巨而复杂的任务。移动性对解决上述临床问题至关重要，目前采用的移动医疗临床方案主要是指采用笔记本电脑、智能手机、平板电脑、移动手推车等移动计算设备来实现移动查房等应用。新型的移动医疗临床方案带来了便捷的信息访问，同时也带来了诸多风险：

1、移动设备的安全性。采用移动设备更容易造成信息的泄漏，调查显示，65%的泄露资料都存储在笔记本和移动设备上，大约57%的泄露原因是失窃。将数据存储在移动设备而不是集中的存储位置并且允许将数据传输到不同的设备上， 使得组织难以对数据的使用进行跟踪并访问这些设备， 更难以确定谁将什么样的数据存储在什么位置，从而形成潜在的风险。

2、移动推车的局限性。移动推车比较适合在在同一楼层或同一栋建筑里使用，但如果要在不同建筑，甚至不同地点之间移动，移动推车就显然无法满足要求。另外移动推车上一般要配备电池以便给安装在其上的台式机充电，通常带有电池续航能力的移动推车价格相当昂贵。

3、IT 管理的复杂性。对于IT 人员而言，使用桌面虚拟化能够减少对终端设备的维护和支持，IT 人员能够在数据中心安装、维护、备份和管理所有的软件和数据，但是虚拟桌面本身的安全和快速登录依然面临挑战。

4、用户登录依然花费很多时间。医院临床人员每天都要访问多个应用，首要步骤是让临床医生快速、安全地访问他们的应用程序，这需要解决“身份认证”的问题：医生们如何能够不仅登录到虚拟桌面，还要登录到该虚拟桌面上的所有应用程序？因为医生和护士需要不断地变换工作场所并重新连接虚拟桌面，如果您希望桌面虚拟化解决方案得到广泛采用，解决这个问题至关重要。

远程医疗

当前，中国的特优质医疗资源，主要集中在北上广及省会城市。这些医院，集中了人才、设备等优势医疗资源。众多百姓小病到大医院，严重地浪费了大医院的高端优质资源，造成了几乎所有大医院看病难的局面。外地的病人到北上广及省会城市就医，不仅加大了这些大医院的医疗服务压力，而且增加了病人及家庭的医疗成本，更弱化了基层医疗机构的服务能力。从“十二五”起，国家加大了对县级基层医疗机构的投入，尤其是在硬件设备和信息化改造方面的投入，在一定程度上，缓解了基层医疗机构资金紧张的问题，加强了县级医院的医疗设备，提升了信息化应用及管理水平。对于基层医院，人才的成长难度更大。让基层医院与上级医院有效的医疗协同，是提升区域内医疗服务水平的重要举措。这也就是国家重视区域医疗协同和远程医疗的原因。

远程医疗可以使身处偏僻地区和没有良好医疗条件的患者获得良好的诊断和治疗，如农村、山区、野外勘测地、空中、海上、战场等，也可以使医学专家同时对在不同地理位置的患者进行会诊。远程医疗的应用范围很广泛，通常可用于放射科、病理科、皮肤科、心脏科、内窥镜以及神经科等多种学科。通过远程医疗，可以实现家庭医疗保健从而降低甚至省去运送病人的时间和成本；可以优化管理和分配偏远地区的紧急医疗服务，通过将照片传送到关键的医务中心来辅助医疗救治；可以使医生突破地理范围的限制，共享病人的病历和诊断照片，有利于临床研究的开展；另外，远程医疗还可以为偏远地区的医务人员提供更好的医学教育。

远程会诊咨询是一种现实需求，无处不在无时不在的医疗和保健成为提高人们生活水平的一个新的重要指标。尽管我国的远程医疗已取得了初步的成果，但随着通信、信息技术、数字化医疗设备的飞速发展，远程医疗仍然面临着巨大的挑战，在技术、政策、法规、成本、实际应用方面还需不断完善。如何建设全面和具有创新特色的虚拟医院，为患者提供更便捷、更智能、更全面的医疗健康服务和完美“真实”的临场诊疗体验，是医疗机构的IT 部门要面临的挑战。

在工作人员层面，一方面，目前许多医务人员对远程医疗的作用和意义认知不深，部分医师墨守成规，不愿接受新技术；另一方面，多数患者对远程医疗服务的优越性不了解，不愿轻易尝试远程会诊，加大了应用推广的难度；

在技术层面，远程医疗系统对于设备、网络和带宽的依赖性非常强，如果IT环境不能妥善部署，势必会影响高清晰数字影音的传输，从而影响医患交流，导致专家诊断受到不利影响。目前很多医院远程医疗系统亟待升级，比如存在通信制式不兼容，线路传输大幅医学图像困难等问题。对于多模影像等海量数据采用JPEG等有损格式进行传输，导致影像数据及信息不对称，使诊断方无法有效地获取病人的详细资料，严重影响到诊断的质量及效率；

在应用层面，远程在线人数受限，无法在同一时间让更多的患者受益，效率低下；数据、信息、处理、挖掘、即时协作的不对称，导致很难实现“网络为道真实医疗”的应用场景及应用价值；系统异构产生信息孤岛，导致患者数据利用率不高，无法实时有效共享；系统灵活性不强，无法快速和简单集成新系统和新应用，阻碍了医疗信息化的建设进程；

在信息安全层面，信息访问存在安全隐患，导致患者数据和隐私发生泄露和丢失；远程传输存在安全问题，在远程网络环境中传播和存储，也容易受到黑客、病毒攻击，造成信息失密、信息被盗、被删除或被篡改等严重后果，这也制约了远程会诊的推广和普及。

完善的医疗服务体系的建立任重而道远，突破医疗行业发展瓶颈的关键在于医疗卫生信息化。医疗卫生信息化平台的建立是一个复杂的系统工程，既需要有科学的系统规划和整体设计，更需要有监管部门和各级医疗卫生部门的一致努力。在完善以电子病历为应用核心的医疗卫生信息化体系和以居民健康档案为核心的区域卫生信息化服务平台基础的同时，进行远程医疗和移动医疗等新模式的不懈探索，才能获得“以人为本、基本公共卫生服务的均等化和提高”。我们期待与国内更多医疗行业专业人士一起群策群力，共同探讨医疗信息化的发展方向并分享戴尔的最佳实践，敬请期待。